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Chirurgische Therapieoptionen beim Mammakarzinom (Mamma-CA, Brustkrebs)

Inhaltsverzeichnis

Die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms (Mamma-CA oder Brustkrebs) hat sich im Laufe der Zeit sehr gewandelt. Galt früher noch ein sehr radikaler Ansatz nach dem Motto „so radikal operieren wie möglich“, wie es noch mit der sog. Halsted-Operation, bei der die komplette Brust, der Brustmuskel, die Lymphknoten entfernt wurden, praktiziert wurde, hat sich die chirurgische Therapie des Mammakarzinoms in den letzten Jahren sehr stark hin zu einem weniger radikalen, häufig auch brusterhaltenden, chirurgischen Vorgehen entwickelt.

Ich versuche Ihnen hier einen kurzen Überblick über das heute praktizierte chirurgische Vorgehen beim Mammakarzinom zu geben.

Einteilung der chirurgischen Therapieoptionen:

Allgemeines zur chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms

Neben der bildgebenden Diagnostik, die heute mittels Mammographie, Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgt, muss vor der OP auch die sog. Tumorbiologie bekannt sein, da nicht alle Mammakarzinome primär operiert werden, denn die Tumorbiologie ist ausschlaggebend für den Therapieerfolg.

Große, aggressive Tumore werden heute primär nicht operiert, sondern zunächst mittels Chemotherapie vorbehandelt um dann anschließend mit geringer Größe, brusterhaltend operiert werden zu können. Für die Wahl der richtigen Chemotherapie ist die Tumorbiologie und Histologie entscheidend, weshalb vor Therapiebeginn mittels Biopsie, immer Gewebeproben des Tumors gewonnen werden.

Wie bereits in der Einleitung erwähnt, wurde früher ein sehr radikaler chirurgischer Weg bei der Therapie des Mamakarzinoms beschritten, was allerdings zur Folge hatte, dass die betroffenen Frauen nach der Operation häufig sehr entstellt waren und den Rest ihres Lebens darunter litten.

Das Ziel der heutigen, modernen Brustchirurgie ist es, lediglich das vom Tumor befallene Brustsegment zu entfernen und das übrige Brust- Muskel- und Hautgewebe zu erhalten.

Eine brusterhaltende OP wird als onkoplastische OP bezeichnet. Jede brusterhaltende Therapie muss allerdings mittels Strahlentherapie nachbehandelt werden. Grund der postoperativen Strahlentherapie ist es, eventuell vorhandene Resttumorzellen zu zerstören. Dabei geht es nicht um Tumorzellen aus dem Randbereich des Tumors, da der Tumor immer im Gesunden reseziert werden muss, sondern um nicht sichtbare Tumorzellen, die trotzdem im umgebenden Gewebe verbleiben können. Diese Tumorzellen werden postoperativ mittels Strahlentherapie zerstört.

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Auch operative bedingte eventuelle Komplikationen wie Nachblutungen, schmerzhafte Flüssigkeitsansammlungen (sog. Serome) und Schmerzen sind bei brusterhaltender Therapie (onkoplastische OP) im Vergleich zur kompletten Brustentfernung (totale Mastektomie) deutlich seltener bzw. weniger stark ausgeprägt.

Im Vergleich zur totalen Mastektomie, konnte in zahlreichen Studien auch nach einem Beobachtungszeitraum von > 25 Jahren kein signifikanter Unterschied im postoperativen Überleben beobachtet werden.

Ein brusterhaltende oder onkoplastische Operation, kann allerdings nicht immer durchgeführt werden und unterliegt verschieden Limitationen.

Limitationen für eine onkoplastische Operation:

Onkoplastische oder brusterhaltende OP

Vor einer onkoplastischen (brusterhaltenden) Operation muss mittels Bildgebung die Tumorgröße bestimmt und die exakte Lokalisation festgelegt werden.

Üblicherweise reicht dafür eine sog. Mammographie in 2 Ebenen und ein Ultraschall (Sonographie). Manchmal ist aber auch zusätzlich eine MRT-Untersuchung der Brust erforderlich.

Weiters hat neben der Tumorgröße und der Tumorlokalisation, auch die Brustgröße und Brustform einen Einfluss auf die Operationstechnik.

Ist ein Tumor nicht tastbar, wird dieser unmittelbar vor der Operation ultraschallgezielt oder mammographiegezielt mit einem dünnen Draht markiert. Dazu ist anzumerken, dass bereits im Rahmen der Diagnosestellung bei der Gewinnung der Gewebeprobe (Histologie) ein suspekter Herd, in der Regel mit einem winzigen Clip aus Titan, markiert wird. Dieser Clip dient neben dem Tumor selbst, als Orientierungspunkt für die spätere Drahtmarkierung.

Das ist v.a. bei radiologisch schlecht darstellbaren Tumoren oder bei Tumoren die durch die präoperative Chemotherapie deutlich kleiner geworden bzw. gar nicht mehr sichtbar sind, sehr wichtig.

Direkt vor der Operation wird, mittels Ultraschall, der Clip und die Drahtspitze aufgesucht und das OP-Gebiet markiert.

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Nach der Markierung des OP-Gebiets kann die Chirurgin bzw. der Chirurg das betroffene Segment exakt resezieren. Nach Resektion des betroffenen Brustsegments wird das entnommene OP-Präparat exakt markiert und sofort radiologisch begutachtet. Dabei wird untersucht, ob der Markierungsclip, die Drahtspitze und der Tumor im Resektionspräparat enthalten sind. Bezüglich des Tumors wird weiters untersucht, ob dieser zentral im Resektionspräparat enthalten ist oder ob der Tumor an die Schnittränder angrenzt. Im letzten Fall muss dann am entsprechenden Resektionsrand nachreseziert werden.

Nach vollständiger Entfernung des Tumors, wird das verbliebene Brustgewebe von Muskel- oder Hautgewebe abpräpariert, in den durch die Tumorresektion entstandenen Gewebedefekt, eingeschwenkt und vernäht.

Das postoperative kosmetische Ergebnis einer onkoplastischen OP hängt im Wesentlichen von Faktoren wie Brustform, Brustgröße, Tumorgröße und Tumorgröße ab.

Einige Wochen nach der onkoplastischen Operation, wird mit einer ambulanten Strahlentherapie, die über einige Wochen andauert, begonnen.

Mastektomie (sucutane Mastektomie oder komplette Brustentfernung bzw. Ablatio mammae)

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Ist aufgrund der beschriebenen Kontraindikationen eine onkoplastische OP nicht möglich, muss das Brustdrüsengewebe komplett entfernt werden.
Dabei unterscheidet man eine totale Mastektomie oder Ablatio mammae (komplette Entfernung der Brust) von einer subkutanen Mastektomie.

Unter einer subkutanen Mastektomie versteht man die komplette Entfernung der Brustgewebes unter Erhaltung des Hautmantels. Dabei wird zusätzlich noch unterschieden ob dabei die Brustwarze erhalten werden kann („nippel-sparing“) oder ebenfalls komplett entfernt werden muss („non-nipple sparing“).

Bei einer subkutanen Mastektomie (Erhaltung des Hautmantels) wird nach Entfernung des Drüsenkörpers im Rahmen der gleichen OP sofort ein Brustaufbau mit einem Implantat (Silikon oder Expander) durchgeführt.

Erfolgt eine komplette Mastektomie (inkl. Hautmantel) kann ebenfalls wieder ein Brustaufbau erfolgen. Dieser kann entweder sofort im Rahmen der gleichen OP oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

Der Brustaufbau nach kompletter Mastektomie kann entweder mittels Expander (s. unten), mittels eines Muskelimplantats durch einen eingeschwenkten Rückenmuskel, oder durch einen frei transplantierten Unterbauchhautfettlappen (DIEP-Lappen) erfolgen.

Ein Expander, ist ein aus einer flexiblen Silikonhülle bestehendes und mit einer Kochsalzlösung befüllbares Implantat, welches in mehreren Schritten über Wochen bis Monate nach und nach mit einer Kochsalzlösung gefüllt wird, um eine entsprechende Dehnung des Hautgewebes zu erreichen.

Ob und wann nach einer kompletten Mastektomie ein Brustaufbau erfolgt, entscheidet nach entsprechender fachärztlicher Beratung, die betroffene Patientin selbst. Ein Brustaufbau stellt ist eine kosmetische Maßnahme dar und ist nicht zwingend medizinisch erforderlich.

Lymphknoten (Sentinel-Lymphknoten, Axilladissektion)

Aufgrund der Tatsache, dass eine Tumorausbreitung (Metastasierung bzw. Metastasenbildung) zunächst über die Lymphgefäße erfolgt, werden bei allen Krebsoperationen die Lymphknoten aus dem Lymphabflussgebiet des Tumors untersucht.

Beim Mamma-CA wird zunächst der 1. Lymphknoten aus dem Abflussgebiet des betroffenen Brustsegments, der sog. „Wächter-Lymphknoten“ oder „Sentinel-Lymphknoten“ entnommen und während der Operation, mittels Gefrierschnitt, untersucht.

Um während der Operation den Sentinel-Lymphknoten auffinden zu können, wird am Tag vor der OP um das Tumorgebiet eine radioaktiv markierte Substanz (Technetium-99) injiziert. Das Technetium- 99 wird über die ableitenden Lymphgefäße des Tumors abtransportiert und reichert sich im ersten, dem Tumor nachgeschalteten Lymphknoten, dem sog. Sentinel-Lymphknoten, an. Der Sentinel-Lymphknoten wird dann während der OP mittels eines kleinen Geigerzählers, der sog. „Gammasonde“ aufgefunden und reseziert.

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Ist der Sentinel-Lymphknoten im Gefrierschnitt frei von Tumorzellen, müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden.

Finden sich aber doch Tumorzellen im Sentinel-Lymphknoten müssen mindestens 10 weitere Lymphknoten im Lymphabflussgebiet entfernt werden. Dieser OP-Schritt wird als Axilladissektion bezeichnet. Die im Rahmen der Axilladissektion entnommen Lymphknoten werden nach der OP histologisch untersucht. Finden sich bei der histologischen Untersuchung >3 befallenen Lymphknoten muss nach der Operation eine Chemotherapie durchgeführt werden.

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verfasst von:

Dr. Katherina Kovalenko, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Spezialistin für Brustkrebs

Durch Ihre langjährige Tätigkeit im Brustgesundheitszentrum der Klinik Landstrasse (ehemals Krankenhaus Rudolfstiftung), bietet Sie insbesondere auf dem Gebiet der Brustkrebsvorsorge und Brustkrebstherapie eine hohe Expertise.
Ihre Spezialisierung liegt hier in der onkoplastischen Brustchirurgie, einer Operationstechnik, bei der, nach Entfernung des Tumors, das verbliebene Brustgewebe kosmetisch rekonstruiert wird und damit das ästhetische Ergebnis verbessert.

Fotoquellen: Adobe Stock, https://stock.adobe.com; https://elements.envato.com

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